Blog

Legfrissebb bejegyzések

Az eliminációs diéta és az IBS kapcsolata

Az eliminációs diéta és az IBS kapcsolata

Irritábilis bél szindróma (IBS)

Az irritábilis bél szindróma (IBS) a gyomor-bélrendszer funkcionális rendellenessége, melynek fő jellegzetessége a hasi fájdalom és a megváltozott bélhabitus (hosszan tartó hasmenés vagy székrekedés vagy a kettő váltakozása vagy normális szakaszokat követően hasmenés és/vagy székrekedés). Organikus eltérés általában nem mutatható ki, leszámítva azt a néhány pácienst, akiknél mikroszkópos gyulladás észlelhető. Populációs tanulmányok alapján a betegség prevalenciája 1020 % . Az 50 év felettiekben 25%-kal kevésbé gyakori, mint az ennél fiatalabbakban, továbbá nőkben kb. másfélszeres az előfordulása a férfiakéhoz képest.

Mivel a betegségnek nincs specifikus markere, a tünetek alapján, a Rome IV kritériumok szerint diagnosztizáljákhárom hónapon keresztül heti legalább egy alkalommal előforduló hasi fájdalom, melyre az alábbiak közül további legalább 2 kritérium teljesül:

• székletürítéssel összefügg
• megváltozik a székelés gyakorisága
• megváltozik a széklet megjelenése (konzisztenciája).


A fentiek kiegészíthetők a Manning kritériumokkal, melyekhez hozzátartozik a fájdalom kezdetének értékelése, a nyákürítés megléte vagy hiánya, az inkomplett székletürítés érzete:

1. táblázat: Manning kritériumok – az IBS valószínűsége a kritériumok számával arányos


Egy 2013-ban végzett validációs tanulmány a Rome kritériumokat érzékenyebbnek, a Manning kritériumokat specifikusabbnak találta

Az IBS altípusokat a bélhabitus alapján, a széklet konzisztenciáját a Bristol skála (Bristol Stool Form Scale, BSFR) szerint állapíthatjuk meg:

• IBS-C – a székrekedés (constipatio) dominál
• IBS-D – a hasmenés (diarrhoea) dominál
• IBS-M – kevert (mixed) altípus: székrekedés és hasmenés váltakozik
• IBS-U – nem osztályozható (unclassified), a fenti 3 csoport egyikébe sem sorolható.


Az altípusok használata vitatotott, ugyanis az IBS-C páciensek 29%-a IBS-D altípusba vált át és általában a páciensek 75%-a 1 éven belül típust vált.

Az American College of Gastroenterologists (AGA) szerint részletes kivizsgálás szükséges az 50 év felettieknél továbbá azon 50 év alatti IBS betegek esetén, akiknél az alábbi „alarm" tünetek érzékelhetők:

• súlyesés
• vashiányos anaemia
• a családi anamnézisben gasztroenterológiai betegség (pl. IBD, cöliákia, colorectalis carcinoma)szerepel.

A kórkép kialakulásának okai jelenleg sem tisztázottak egyértelműen. A gyomor-bélrendszer motilitására és a zsigeri túlérzékenységére fókuszálnak főként, emellett a gyulladásos folyamatok szerepe, a mikrobák összetételének változása, a bakteriális túlnövekedés (a felsőbb bélszakaszokon), ételérzékenység és genetikai hajlam is a vizsgálandó tényezők közé tartozik.

Számos tanulmány a puffadás visceralis afferens idegek hiperszenzitizációját kiváltó hatását tartja a túlérzékenység okának, melynek kialakulásában a lokális idegrendszernek, az agyban történő modulációnak és speciális gasztrointesztinális modulátoroknak (szerotonin, kininek) is szerepe lehet.

A bélnyálkahártya immunrendszerének aktivációja (főként fertőzés után kialakuló) ISB-D típusban kifejezettebb: fokozott lymphocyta infiltráció a plexus myentericusban, megnövekedett hízósejt szám a jejunumban, ileumban és vastagbélben. A plazma pro-inflammtorikus citokinek szintje megemelkedett

Poszt-infekciós IBS esetén akut enteritises hasmenés előzi meg az IBS kialakulását. A fertőzés bakterialis, protozoon, féreg vagy vírus eredetű lehet. Akut fertőzéses gastroenteritis után mintegy 6-szor gyakoribb az IBS kialakulása. Egy 2021 januárjában megjelent állatkísérletes tanulmány szerint bizonyos gastrointestinalis kórokozókkal történő fertőzés helyi (nem szisztémás) IgE-közvetítette hízósejt aktivizálódást okoz, ami tipikus IBS tünetekkel jár. IBS betegek és egészségesek belébe (rectosigmoidealis szakasz) gyakori allergéneket (tehéntej, szója, glutén) juttatva, IBS betegekben lokális immunválaszt mutattak ki, ugyanakkor egészségesekben nem volt látható reakció. Mindezek alapján a szerzők hízósejt aktivitást gátló szerek használatát javasolják a kezeléshez.

bélflóra megváltozása szintén szerepet játszik az IBS manifesztációjában (állatkísérletben igazolt). Bizonyos probiotikumok javítanak a tüneteken, ugyanakkor a mikrobióta összetételének megváltozása adásuk alatt nem mutatható ki.

Örökletes tényezők csak mérsékelten játszanak szerepet az IBS kifejlődésében, monozigóta ikrekben gyakrabban figyelhető meg a kórkép halmozódása, mint dizigótákban. A familiaritáson túl a szociális hatások szerepe nagyobb.

Pszicho-szociális faktorok (szorongás, alvászavar) hatása az IBS kifejeződésében jelentős lehet. IBS betegekben gyakoribb a szorongás, depresszió, fóbia és a szomatizáció.

Ételérzékenység és IBS

Az IBS betegek jelentős részében feltételezik a szénhidrátok malabszorpcióját. Eredetileg ezt IBD betegeken igazolták, később bebizonyosodott az IBS betegcsoportra is. Elsősorban a fermentábilis oligo-, di-, monoszacharidok (fruktóz, galaktóz) és poliolok (cukoralkoholok) bevitele okozhat panaszokat, ezért javasolják a FODMAP szegény étrend bevezetését. Bár az IBS betegekben gyakoribb az étel prick teszt pozitivitása, a pozitív ételekkel történő terhelés azonban nem okozta a tünetek súlyosbodását. IBS betegek, funkcionális dyspepsiás páciensek és normál kontroll csoport ételkomponens IgE szintjében nem találtak szignifikáns eltérést.

Az eliminációs diéta az ételkomponensek ellen termelődött IgG teszt eredményére alapozható. Ilyen antitestek keletkezésének oka a bélhez asszociált immunrendszer aktivizálódása lehet, részben a megváltozott bél permeabilitás, részben az M-sejteken keresztül bejutó antigének ingerhatása miatt.

Ezt a kezelési lehetőséget az akadémiai orvoslás még nem tartja egyértelműen bizonyítottnak, ugyanakkor számos prospektív, randomizált vizsgálat az IgG teszten alapuló eliminációs étrend jótékony hatását alátámasztani látszik. Egy 5 289 különböző (gyomor-bélrendszeri, légzőszervi, bőrgyógyászati, ideggyógyászati, mozgásszervi, pszichológiai) problémákkal küszködő páciensnek végezett IgG ételintolerancia vizsgálatot, s elemezték a teszten alapuló eliminációs diéta alkalmazásának hatását, figyelembe véve, mennyire szigorúan tartották be a résztvevők az étrendváltoztatást.

A diétát szigorúan betartók között legnagyobb arányban (>80%) a gyomor-bélrendszeri betegek számoltak be kifejezett – jelentős javulásról a diéta hatására, de ez az arány a többi csoportban is meghaladta a 70%-ot, kivéve a mozgásszervi problémákra panaszkodókat (64%-uknak enyhültek jelentősen a tüneteik). A vizsgált egyének jelentős része azt is kipróbálta, mi történik, ha ismét elkezdi fogyasztani a pozitív eredményt adó ételt: 77%-uk a tünetek újra megjelenését tapasztalta. A diétát eredetileg szigorúan betartók 92%-a számolt be az állapot romlásról a pozitív étel ismételt fogyasztása után.

Egy randomizált tanulmányban 150 IBS pácienst vizsgáltak 12 héten keresztül. Mindenkinek ételkomponens ellenes IgG titert határoztak meg. A résztvevők felénél (n=75) a pozitív ételeket eliminálták az étrendből (valódi eliminációs csoport), míg a vizsgáltak másik felében ugyanannyi teszt-negatív ételt elimináltak az étrendből, mint ahány pozitív volt (áldiétás csoport). A vizsgálat befejezésekor a valódi diétás csoportban 65, az áldiétás csoportban 66 beválasztott személy volt értékelhető. A következőket értékelték (0-500 skálán):

• IBS tünet súlyossági score (fájdalom, puffadás, bélműködés, általános jólét);
• nem-colon tünetek score (letargia, hátfájdalom, hányinger, vizelési panaszok);
• életminőség (quality of life, QOL) score;
• szorongás és depresszió (hospital anxiety and depression, HAD)
• mindezek mellett értékelték a globális tüneti változást (a diéta hatására elviselhetetlenül rosszabb lett, rosszabb lett, enyhén romlott, nem változott, enyhén javult, kiváló lett a közérzet).


A 12. hét végére szignifikánsan javult a valódi diétát kapók állapota az áldiétázókéhoz képest. A különbség az étrendváltoztatást teljes mértékben betartókénál lényegesen magasabb lett.

2. ábra a cikkben: Az IBS tünetek súlyosságának változása a két csoportban, a diéta betartása szerint (alacsony – közepes – jó adherencia)

3. ábra a cikkből: a nem-colon tünetek, a QOL és a HAD score változása diéta hatására


A tanulmány adatai azt igazolják, hogy a szigorúan betartott, IgG teszten alapuló étrendváltozás jelentősen javít az IBS betegek állapotán.

Egy másik tanulmányban standard gyógyszeres terápiára nem reagáló IBS betegeket vizsgáltak: ételkomponens ellenes IgE, IgG szinteket mértek valamint microbiome analízist és kilégzési tesztet (8 órás éhezést követően alapszint, majd glukóz oldat itatását követően 3 órán keresztül hidrogén és metán szint mérést) végeztek, továbbá kérdőívvel értékelték az IBS specifikus specifikus tüneteket és az életminőséget (IBS-QOL). A pácienseket IgE és IgG-teszt alapján beállított eliminációs diétában részesítették. 3-4 héten át tartó szigorú diétát követően egyenként (3-4 naponként) a pozitív ételek visszavezetését kísérelték meg. A tolerálható ételekre ettől kezdve rotációs étrendet állítottak be, a nem tolerálható komponenseket továbbra is kihagyták a diétából, fél éven keresztül. A napi táplálkozásról részletes naplót vezettek. A páciensek probiotikumot kaptak (naponta) a 2-6. hónap között, végén 1 hónapos szünetet tartva. Az alkalmazott probiotikum összetétele: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, L. rhamnosus, L plantarum, B. infantis, L. salivarius, L. bulgaricus, L. casei, L. brevis és Streptococcus thermophilus. Az említett, vizsgálat előtt végzett teszteket 6 hónap múlva ismételték.

A kezdeti vizsgálatok során diszbiótikus flórát állapítottak meg (a Lactobacillus és Bifidobacterium fajok, továbbá az E. coli kolóniák száma csökkent volt a normál populációéhoz képest). A vizsgálat végén ellenőrizték a bélflóra összetételét. Ugyan javuló tendenciát észleletek, de a változás nem volt szignifikáns. Akiknél a kilégzési teszt pozitívnak bizonyult, a probiotikum szedést követően nem javult az értékeik. Az eliminációs/(és részben) rotációs diéta hatására szignifikánsan javultak IBS tüneteik és életminőségük. A javulásban a probiotikumok kevesebb szerepet játszottak.

Az IgG alapú diétának az IBS tüneteinek mérséklése mellett a fő depresszív rendellenességek (major depressive disorder, MDD) javulásában is szerepe lehet. Ezt vizsgálta Karakula-Juchnowicz H. és munkatársainak tanulmánya, melyben MDD, IBS és egészséges kontroll (healthy control, HC) betegeket hasonlítottak össze. Ételkomponens IgG szintet vizsgáltak mindhárom csoportban. Ebben szignifikáns különbséget találtak az IBS és HC, továbbá az MDD és HC csoportok között. Az MDD páciensekben magasabb értékeket kaptak gluténre az IBS betegekéhez képest, így valószínűsíthető, hogy az eliminációs étrend javít a tüneteken – ezt megfelelő prospektív, randomizált, kettősvak tanulmányokkal kell majd bizonyítani.

Egy esettanulmányban felvetődik a gyógyszeradásra bekövetkező allergiás reakció szerepe a bél áteresztőképességének romlásában és a (búzafehérjék elleni) ételintolerancia kialakulásában. Egy előzőleg teljesen egészséges páciens fogászati műtéten esett át. Az alkalmazott medikáció (anesztetikumok, antibiotikumok, fájdalomcsillapítók) súlyos allergiás reakciót váltott ki. A következő hetekben 1-3 órával az ételfogyasztást követően IBS-szerű tüneteket észlelt. A cöliákia specifikus antitestek, a HLA DQ2 és DQ8 negatívnak bizonyult. A tight junction fehérjék (occludin/zonulin) lipopoliszaccharidok, actomyosin ellen antitestek jelentek meg, mely a fokozott bélpermeabilitást támasztja alá. Glutén, gabonafehérjék és egyéb ételek elleni IgG és IgA szint emelkedett volt. Az eliminációs diétát követő 6 hónappal a panaszok megszűntek, az antitestszintek a referencia tartományba estek vissza.

Számos tanulmány igazolja, hogy az IBS és a cöliákia tünetei között átfedés tapasztalható. Az IBS betegek egy csoportjában a gluténmentes étrend jelentősen enyhíti a tüneteket, ugyanakkor a cöliákia nem igazolható (nem cöliákiás glutén/búza érzékenység). Az IBS-D csoportba sorolható, HLA-DQ2 pozitív, de szerológia és szövettan negatív páciensek, akikben az anti-gliadin IgG (AGA IgG) pozitivitás mutatható ki, nagy valószínűséggel ebbe a csoportba tartoznak. A nem cöliákiás, HLA-DQ2/DQ8 pozitív, IBS-D páciensekben a bélpermeabilitás fokozott a HLA-DQ2/DQ8 negatívakéhoz képest.

Szerző: Dr. Krkos Károly


Hasonló bejegyzések: